人社部官員解讀醫(yī)保改革：總額控制不是控制服務(wù)！按病種付費存誤區(qū)

11月27日，在廣州舉辦的第32屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，國家人力資源與社會保障部社保中心醫(yī)療服務(wù)管理處處長段政明就醫(yī)保政策以及趨勢，進(jìn)行了全面介紹。

人社部社保中心醫(yī)療服務(wù)管理處處長 段政明

　　回顧2016年，人社部在醫(yī)療保險領(lǐng)域有三項重點工作關(guān)系醫(yī)藥。段政明指出，第一是國家醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，發(fā)布的2017年版國家醫(yī)保藥品目錄比上一版增加了339個通用名的品種，增長率大約是15.3%。同時，又對36個醫(yī)保談判目錄藥品談判成功。這36個談判藥品中，有15個涉及抗腫瘤藥品， 10個涉及心血管藥品。把36個談判藥品算進(jìn)去，2017年國家醫(yī)保藥品目錄品種大約增長17.1%。

　　第二項工作是跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算。2016年3月16日，國家在兩會上承諾用兩年的時間實現(xiàn)全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，讓異地安置退休人員住院醫(yī)療費用的報銷不再成為老年人的痛點。一年半后，這個目標(biāo)已經(jīng)基本實現(xiàn)。2017年10月9日，國務(wù)院常務(wù)會議認(rèn)為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算取得了重大階段性成效。

　　第三項工作是支付制度的改革。支付制度改革對醫(yī)療保險管理尤為重要，因為支付制度的改革肩負(fù)著保障參保人員的權(quán)利的任務(wù)，如醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益保障，是實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡的一個重要措施，也是保障醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

　　2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》。段政明表示，國務(wù)院辦公廳就支付方式改革單獨發(fā)文，在歷史上還是第一次。仔細(xì)研讀這份文件，首先發(fā)文規(guī)格高；第二，文件的內(nèi)容非常豐富和細(xì)致，把很多操作層面的要求都提出來了；第三，目標(biāo)非常明確，2017年要實現(xiàn)以病種付費為主的復(fù)合式付費方式，2020年要實現(xiàn)按項目付費明顯減少。

　　文件中，國家對于新的醫(yī)療保險支付方式，提出了四個原則：一是基本保障，財務(wù)管理是以收定支，收支平衡略有節(jié)余。二是建機制，一個是談判協(xié)商機制，一個是激勵約束機制。三要因地制宜，支付方式要跟當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生資源、醫(yī)療資源的配置要相結(jié)合，跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的特點要相結(jié)合，跟當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理服務(wù)能力相結(jié)合，跟管理的信息系統(tǒng)建設(shè)要相結(jié)合。四要統(tǒng)籌推進(jìn)，醫(yī)療保險的復(fù)雜性決定了難以通過一個管理措施就能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)。

　　關(guān)于支付方式改革，段政明指出主要分三個層面，宏觀層面要加強社會保險基金的收支預(yù)算管理，這是剛性管理；中觀層面要實現(xiàn)對定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)，乃至對整個統(tǒng)籌地區(qū)實行付費的總額控制。對經(jīng)辦機構(gòu)來說有兩個指標(biāo)：支出預(yù)算的指標(biāo)和分配到每一個醫(yī)院的指標(biāo)。通過談判協(xié)商機制和激勵約束機制，年初要確定指標(biāo)，每個月要進(jìn)行結(jié)算，年底要進(jìn)行清算，做好綜合管理；微觀層面要實行以病種付費為主的復(fù)合式付費方式。

　　關(guān)于談判，要明確兩個機制的談判很重要，談判的主體是經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)，談判的內(nèi)容是總額分配的方案，而不是具體談多少錢。方案采取集體談判方式，充分發(fā)揮醫(yī)和藥在談判中的作用。通過總額控制，讓醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部合理配置資源，讓醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部合理控制成本，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下控制成本，實現(xiàn)利潤。在這個過程中，醫(yī)院必然會調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，有一些“神藥”可能就會被醫(yī)院所拋棄，而真正療效確切、安全性高、價值合理的藥品，一定會在市場中，在醫(yī)院中得到廣泛的使用。

　　段政明強調(diào)，要清楚醫(yī)?？傤~控制是控制廢物，不是控制服務(wù)，是要告訴醫(yī)院，有多少錢買多少服務(wù)。其次控制的是過快增長的費用，2014年以前，每年的醫(yī)保經(jīng)濟收入增長率都是在25%以上，現(xiàn)在基金收入的增長在下降，因為經(jīng)濟處于三期疊加，衛(wèi)生領(lǐng)域又出現(xiàn)三化——老齡化、慢病化、技術(shù)高檔化，醫(yī)療保險基金的壓力越來越大。

　　具體到支付方式的改革，住院和門診大病要實現(xiàn)按病種付費，在普通門診和基層醫(yī)療機構(gòu)，要探索實行按人頭打包付費。病種上衛(wèi)計委已經(jīng)發(fā)文確定100個病種，然后按確定病種來確定支付標(biāo)準(zhǔn)。作為醫(yī)保來說，用歷史的數(shù)據(jù)來分析。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，要在這個付費標(biāo)準(zhǔn)下合理的診療，制定臨床路徑、制定臨床指南來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。同時，臨床路徑、臨床指南也是醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督考核的依據(jù)。按病種付費有一個誤區(qū)，付費標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保給醫(yī)院付費的一個計量單位，而不是每一個病人都要花那么多錢，更不是每一個病人只能花這個錢。“當(dāng)然還有其他的一些考核措施，會動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。一般兩年左右要調(diào)整一次，還有一些特殊的病例我們可以特例單申請，不得推諉病人。” 段政明表示。

　　在文件里面還提出按病種分值付費，分是用來評價醫(yī)療服務(wù)行為的工作量，值是有多少錢。到了月底以后，醫(yī)院獲得了多少分，有多少錢，錢除以分就是每一個分值的價，然后再用分除以分值再給醫(yī)院多少錢。鼓勵創(chuàng)造去做更有分的診療，在結(jié)算的過程中，把分和值相結(jié)合。

　　對于文件中涉及的探索DRG付費方式，主要包括三個方面：一是分組，要把所有的病例分成組。病種涉及兩萬多個后，分成大概是600到1000個組。二是確定權(quán)重，每一個組都有每一個組的權(quán)重。第三要確立一個基本權(quán)重的支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG有兩個重要的職能，付費和質(zhì)量管理。

　　最后，段政明認(rèn)為支付方式改革影響的因素很多，首先就是公立醫(yī)院改革，體制機制的矛盾會影響到支付制度改革的效果。第二是薪酬體系，如果醫(yī)院內(nèi)部的薪酬體系不合理，那么對于醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，對控費就會帶來大大的折扣。還有價格形成機制等一系列方面的影響，最終的解決還是要靠三醫(yī)聯(lián)動，要發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，保障、籌資和監(jiān)管，更要發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的核心作用，改革現(xiàn)在跟社會主義市場經(jīng)濟不完全匹配的一些管理體制和機制，最終實現(xiàn)三醫(yī)相向而行。